Диагностика Головокружения

Вообще головокружение является весьма неспецифичным симптомом. Навскидку можно назвать более 100 заболеваний, которые могут проявлять себя головокружением. Но доброкачественному пароксизмальному позиционному головокружению присущи некоторые клинические особенности, благодаря которым правильный диагноз может быть установлен уже при первичном осмотре врачом.

Анамнез

Тщательно собранный анамнез в большинстве случаев позволяет выбрать правильное направление в дальнейшем обследовании больного и высказать наиболее вероятную гипотезу о характере вестибулярной дисфункции. При сборе анамнеза обращают внимание на следующие вопросы:

1) давность заболевания, периодичность и продолжительность приступов, их динамика: внезапность начала, ремиттирующее течение, постепенное или абортивное прекращение клинических проявлений;

2) характеристика признаков (головокружение, атаксия, тошнота и т. д.), последовательность их возникновения, сочетанность с симптомами нарушения функций других органов и систем (сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и т. д.). При оценке субъективных вестибулярных симптомов определяют их качественные характеристики, например характер головокружения (системное, несистемное), причины его возникновения (спонтанно или при резких движениях головы) и т. д.;

3) наличие слуховых расстройств (тугоухость — односторонняя, двусторонняя), их совпадение с вестибулярными нарушениями по времени и стороне поражения; наличие ушного шума, дипло- или гиперакузии, ухудшения разборчивости речи и т. п. Во всех случаях вестибулярной дисфункции проводят тональную пороговую аудиометрию и, по показаниям, другие аудиометрические исследования.

Физикальное обследование

Необходимо обязательно выполнить полное обследование больного, но особое внимание следует уделить центральной нервной и сердечно-сосудистой системам, а также оценке функций слухового и вестибулярного аппаратов.

Важно исключить анемию и полицитемию.

Обязательно измеряют артериальное давление в положении лёжа и стоя, а по показаниям — и во время физических упражнений. Если вертиго связано с нагрузкой на руки, давление измеряют на каждой руке для диагностики синдрома обкрадывания подключичной артерии.

Пульс определяют во всех точках. Ослабление пульса на сонных артериях или шум над сонной или позвоночной артериями могут свидетельствовать о поражении экстракраниальных сосудов головного мозга.

Также иногда выявляют нарушения проводимости и ритма сердца, которые могут сопровождаться обмороком и головокружением (см. главу 24). Редко подобную клинику вызывает синдром гиперчувствительности каротидного синуса.

При исследовании сердца можно выявить тахикардию и систолический шум на верхушке как проявления анемии. Кроме того, оценивают подвижность шейного отдела позвоночника; у больного спрашивают, не вызывает ли какое-либо положение привычные жалобы.

При общем обследовании больного важно исключить признаки недостаточности тиамина, так как это позволяет отвергнуть диагноз энцефалопатии Вернике.

Однако самое пристальное внимание следует обратить на центральную нервную систему.

У большинства больных, предъявляющих жалобы на головокружение, отсутствуют признаки поражения височной доли, мозжечка и ствола головного мозга. При их выявлении дифференциально-диагностический круг значительно сужается.

Рецидивы вертиго (обычно в сочетании с другими симптомами) могут возникать при инфаркте в бассейне задней нижней мозжечковой артерии, опухолях червя мозжечка, рассеянном склерозе с поражением продолговатого мозга, энцефалите ствола головного мозга и аневризме базилярной артерии.

Читайте также:  Как лечить корки на голове под волосами у взрослого?

Важная, хотя и редко встречающаяся, причина вертиго — опухоль мостомозжечкового угла. На поздних стадиях заболевания вертиго сопутствуют симптомы сдавления ствола головного мозга и гидроцефалии, поэтому очень важно поставить диагноз на ранней стадии, когда опухоль ещё небольших размеров.

Существенный признак, который отсутствует при большинстве других более распространённых причинах вертиго, — снижение чувствительности роговицы. По этой причине чувствительность роговицы определяют у всех больных с головокружением. К другим важным симптомам поражения центральной нервной системы при головокружении относят нистагм и признаки поражения VIII черепного нерва.

Классификация ДППГ

В основу классификации позиционного головокружения положен механизм его развития. Кристаллы извести (отолиты) могут свободно перемещаться в жидкости полукружного канала, раздражая рецепторы во время поворотов головы. Это — каналолитиаз. Когда отолиты локализуются на стенке канала (купуле) и постоянно взаимодействуют с рецепторами — купулолитиаз.

Во время постановки диагноза учитывается как сторона поражения (левостороннее, правостороннее), так и полукружный канал (наружный, задний, передний), в котором произошли патологические изменения.

Симптомы

При нарушении работы вестибулярного анализатора возникает ощущение вращения. Человек может шататься, при попытке ходить или падать, при попытке встать. Основными симптомами вестибулярного синдрома являются:

  • Головокружение или ощущение головокружения
  • Падение или чувство возможного падения
  • Слабость
  • Нечеткость зрения
  • Дезориентация

Другими симптомами являются тошнота, рвота, диарея, изменения частоты сердечных сокращений кровяного давления, страх, тревога или паника. Некоторые пациенты могут испытывать усталость, депрессию, невозможность концентрации внимания. Симптомы могут появляться и исчезать в течение короткого периода времени или иметь длительные промежутки между приступами.

Диагностика

Диагностика вестибулярных нарушений достаточно сложная, так как причин нарушений вестибулярной функций много, как заболеваний, так и лекарств вызывающих головокружения. Тем не менее, в первую очередь необходимо пройти консультацию ЛОР – врача. После изучения истории болезни, подробного изучения симптомов врач проведет осмотр уха и назначит необходимый план обследования. План обследования может включать как лабораторные исследования или специальные тесты (аудиометрию, электронистагмографию), так и методы нейровизуализации, такие как МРТ и КТ. Кроме того, в последние годы получили распространение такие методы исследований как: компьютерно-динамический визуальный тест, тестирование вестибулярной авторотации, ВВП (вестибуло-вызванные потенциалы).

Наиболее простыми и доступными тестами являются такие тесты как энергические суть, которых заключается в холодовом или тепловом воздействием на среднее ухо, что проще всего проводить с использованием воды разной температуры. Разница в нистагме более 25 %,возникающем при воздействие температурного фактора, как правило, свидетельствуют о наличии периферической или центральной дисфункции вестибулярного аппарата.

Диагностика

Уже на этапе расспроса врач может заподозрить причину головокружения.

Клинические особенности ДППГ позволяют вплотную подойти к правильному диагнозу уже на этапе расспроса больного. Уточнение времени возникновения головокружения, провоцирующих факторов, длительности приступов, отсутствия дополнительных жалоб – все это наводит на мысли о ДППГ. Однако необходимо получить и более достоверное подтверждение. С этой целью выполняют специальные пробы, наиболее распространенной и простой из которых является проба Дикса-Холлпайка. Пробу проводят следующим образом.

Больного усаживают на кушетку. Затем поворачивают (не наклоняют!) голову в одну сторону (предположительно, в сторону пораженного уха) на 45°. Врач как бы фиксирует голову в таком положении и быстро укладывает больного на спину, сохраняя угол поворота головы. При этом туловище больного должно располагаться таким образом, чтобы голова немного свешивалась за край кушетки (то есть голова должна быть немного запрокинута назад). Врач наблюдает за глазами пациента (в ожидании нистагма) и одновременно спрашивает об ощущении головокружения. По сути, проба является провокационным тестом на типичный приступ ДППГ, поскольку вызывает смещение кристаллов в полукружных каналах. В случае наличия ДППГ приблизительно через 1-5 секунд от укладывания больного возникает нистагм и типичное головокружение. Затем больного возвращают в положение сидя. Часто при возврате в положение сидя у больного повторно возникает ощущение головокружения и нистагм уже меньшей интенсивности и противоположной направленности. Такую пробу считают положительной и подтверждающей диагноз ДППГ. Если проба отрицательна, то проводят исследование с поворотом головы в другую сторону.

Диагностика

Для того чтобы заметить нистагм во время пробы, рекомендуется использовать специальные очки Френзеля (или Блессинга). Это очки с большой степенью увеличения, позволяющие исключить влияние произвольной фиксации взора больным. С этой же целью может быть использован видеонистагмограф или инфракрасная регистрация движения глаз.

Читайте также:  Внутривенная инъекция противопоказания осложнения

Следует иметь в виду, что при повторном проведении пробы Дикса-Холлпайка выраженность головокружения и нистагма будет меньшей, то есть симптоматика как бы истощается.

Вестибулярное головокружение: симптомы и лечение у пожилых людей

Головокружение (вертиго) проявляется иллюзией быстрого вращения предметов вокруг больного. Оно может сопровождаться рвотой, нистагмом, тошнотой, звоном в ушах. Когда развивается у пожилых людей вестибулярное головокружение, причины могут быть разнообразные: недостаток кровоснабжения мозга (ишемия головного мозга), рассеянный склероз, травмы головы, некоторые виды опухолей мозга, опухоль слухового нерва, гормональный дисбаланс, атеросклероз, и другие нарушения. Лечение вестибулярного головокружения (вертиго) у пожилых людей начинается с поиска причины, вызвавшей головокружение, лечения основного заболевания. Вестибулярная гимнастика при головокружении у пожилых людей улучшает самочувствие, благоприятно воздействует на сердце, опорно-двигательный аппарат, нервную систему. Лечение вестибулярного головокружения проводится с помощью медикаментозной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии.

ЛФК для тренировки вестибулярного аппарата

При явлениях атаксии полезно выполнять гимнастику для укрепления вестибулярного аппарата. Конечно, упражнения не следует выполнять при сильных приступах головокружения. Но при улучшении состояния лечебная физкультура принесет только пользу.

При вестибулярных нарушениях рекомендуется выполнять следующие группы упражнений:

  1. Тренировка глазных мышц при нистагме. На листе бумаги нужно нарисовать точку и стараться постоянно смотреть на неё. Затем наклонять и поворачивать голову и продолжать фиксировать взгляд на точке. Это способствует упорядочиванию движений глазных яблок.
  2. Для тренировки точности движений полезно совершать броски мячей с попаданием в цель. Постепенно надо отдалять цель и брать в руки более тяжёлые предметы.
  3. Упражнения для развития мышечного чувства. С закрытыми глазами человек угадывает разные предметы на ощупь.
  4. Совершение поворотов и взмахов конечностями в положении стоя и при ходьбе. Это улучшает чувство равновесия. Со временем можно приступить к упражнениям на брусьях.
  5. Упражнения на подъём и перемещение предметов. С целью усложнения задания можно использовать грузы. Это способствует развитию согласованности движений.
Читайте также:  Классификация болезни Паркинсона по форме двигательных нарушений

Лечение в Москве

Лучшим лечением вестибулярных нарушений считается гимнастика при головокружении или вестибулярная реабилитация. Вестибулярная реабилитация проводится во многих специальных центрах, в том числе в реабилитационном центре Юсуповской больницы. Лечебная гимнастика проводится инструктором, занятия разрабатываются индивидуально для каждого пациента. Предварительное обследование у невролога поможет определить причину головокружений, врач назначит эффективное медикаментозное лечение. Какое обследование пройти, как вылечить вестибулярное головокружение расскажет врач-невролог на консультации.

Алексей Владимирович Васильев

Заведующий отделением неврологии, врач-невролог, к.м.н.

Что нужно запомнить?

  1. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение – дефект внутреннего уха, при которой возникают эпизоды головокружения при движении головой.
  2. Помимо непродолжительного, до 30 секунд, головокружения после смены положения тела, симптоматика отсутствует.
  3. Пациенты жалуются на внезапную дезориентацию в пространстве после движений головой.
  4. В 50% заболевание возникает без причин, в остальных случаях болезнь возникает из-за ЧМТ, воспаления уха, инфекций.
  5. Чаще диагностируется у людей пожилого возраста.
  6. Основным методом диагностики является проведение пробы Дикса-Холлпайка.
  7. Медикаментозная терапия редко применяется для лечения ДППГ из-за большого количества побочных реакций.
  8. Комплекс специально разработанных упражнений поможет предупредить развитие приступов.
  9. Патология часто приводит к нарушению психического состояния больного.

Литература

  • Байбакова Е. В. Доброкачественное позиционное головокружение: диагностика и лечение // Русский медицинский журнал. 2012. Т. 20. № 27. С. 1370-1373.. — 2012. — № №27. — С. 1370-1373.
  • Пальчун В. Т., Гусева А. Л., Чистов С. Д. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: клинические аспекты диагностики и лечения // Consilium Medicum. — 2015. — № 3 . — С. 46-52
  • Kim JS, Zee DS. Clinical practice. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med. 2014;370:1138-1147.
  • Замерград М.В., Парфенов В.А., Мельников О.А. Лечение вестибулярного головокружения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008;108:11:86-92.
  • Froehling DA, Silverstein MD, Mohr DN et al. Benign positional vertigo: incidence and prognosis in a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc. 1991;66:596-601. doi: -6196(12)60518-7.
  • Бестужева Н.В., Парфенов В.А., Антоненко Л.М. Диагностика и лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения в амбулаторной практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;4:26-30.
  • Kaski D, Bronstein AM. Epley and beyond: an update on treating positional vertigo. Pract Neurol. 2014;14:210-221. doi: -2013-000690.

Невринома преддверно-улиткового нерва

Иннервация преддверно-улиткового нерва предполагает, что его волокна покрывает оболочка из швановских клеток. Это своеобразная изоляция, для того чтобы нервный импульс не переходил на другие волокна. Но из клеток оболочки в редких случаях (один на сто тысяч человек) может вырасти доброкачественная опухоль.

Она проявляется медленно и, как правило, когда новообразование уже достигло значительных размеров. Пациенты жалуются на снижение слуха на одной стороне, головокружение, боль в половине лица, а также наличие сочетанной патологии лицевого и отводящего нерва. Это проявляется нарушением речи, трудностями в приеме пищи. Опухоль сдавливает нервные окончания, что вызывает соответствующую клинику.

Если невринома возникла с обеих сторон, то такому пациенту рекомендуют пройти генетическую экспертизу на наличие неврофиброматоза (наследственной болезни соединительной ткани). Лечение, как правило, оперативное.