Гиповолемический шок, алгоритм неотложной помощи при нем и лечение

Первая помощь при травмах. Травматический шок

Как оказывать первую помощь

Алгоритм действий при оказании первой медицинской помощи человеку с симптомами развивающегося травматического шока должен быть таким:

  • уложить пострадавшего на твердую горизонтальную поверхность, при этом необходимо учитывать – если есть вероятность, что поврежден позвоночник, перемещать его нельзя, ноги желательно немного приподнять – сантиметров на 30, это позволит улучшить мозговое кровообращение,
  • обследовать ротовую полость и при необходимости освободить ее, если там присутствуют рвотные массы, постараться сделать так, чтобы язык не западал,
  • прощупать пульс и послушать дыхание, если пульс не прощупывается – делать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца,
  • чаще всего травматический шок усугубляется массивной кровопотерей, в таких случаях следует сразу остановить кровотечение – закрыть рану тканью (по возможности стерильной), сверху, не убирая пропитавшуюся кровью ткань, наложить повязку, при необходимости наложить жгут,
  • освободить пострадавшего от давящей одежды, расстегнув воротничок, ремень и прочее,
  • если определяются переломы – постараться зафиксировать их, стараясь не менять положения вокруг травмы, вправлять конечности, укладывать их поудобнее, доставать из раны посторонние предметы нельзя, это может спровоцировать усиление кровотечения,
  • не оставляйте человека одного до прибытия помощи, успокаивайте его – очень важно создать ощущение психологического комфорта, уверяя, что помощь близка и все закончится хорошо,
  • не давайте пострадавшему пить воду, если не уверены, что у него нет травм головы, брюшной полости, внутреннего кровотечения,
  • при необходимости нужно укрыть пострадавшего, предохраняя его от переохлаждения.

Первая помощь

Работа с дыханием. Обычно в момент сильного переживания мы начинаем дышать часто и поверхностно. Такое дыхание нужно заменить глубоким: вдохнуть по максимуму, чуть задержать дыхание и затем сделать долгий медленный выдох до конца. Таким способом следует подышать не менее двух – трех минут. Только это уже может оказать сильное успокаивающее действие.

Движения глаз. Задача – воспроизвести те движения глаз, которые происходят во сне. Сначала пострадавшему нужно осознать испытываемое в данный момент чувство (например, страх чуть было не состоявшейся смерти в момент произошедшей аварии).

Сосредоточившись на этой эмоции, нужно сформулировать связанную с ней фразу (например, «Я боюсь умереть») и произносить ее, одновременно как можно быстрее двигая глазами по дуге или по диагонали (именно так движутся глаза в фазе быстрого сна). Спустя какое-то время сила испытываемой эмоции должна уменьшиться. После того как она заметно ослабнет, нужно «заказать» себе желаемое состояние (например, «Я спокоен, я чувствую себя уверенно») и произносить соответствующие слова, опять совмещая это с движениями глаз по дуге или по диагонали, но теперь уже медленными (как это происходит в фазе глубокого сна).

Сильное болевое воздействие или вибрация (встряхивание или простукивание по всему телу). Оно поможет человеку, находящемуся в состоянии шоковой нечувствительности, когда он уже вышел из ступора.

В любом случае важно начать с работы над дыханием. К методу движения глаз можно переходить лишь после того, как человек продышался.

Патогенез: торпидная фаза

Вторая фаза травматического шока является декомпенсацией адаптивных возможностей. Скорость срыва компенсации сильно зависит от индивидуальных особенностей организма и силы повреждающих факторов. Но в любом случае фаза протекает по единым принципам.

Декомпенсация всегда начинается с изменений в микроциркуляторном русле. Они складываются из 2-х основных сторон патогенеза.

Нарушения макроциркулияции:

  • снижение ОЦК
  • снижение сердечного выброса
  • снижение перфузионного давления
  • повышение сосудистого сопротивления

Реологические нарушения:

  • повышение вязкости крови
  • повышение гематокрита
  • повышение концентрации фибриногена
  • агрегация форменных элементов
  • повреждение эпителия сосудов

Все эти эти звенья патогенеза приводят к внутрисосудистому свертыванию, которое приводит к тромбообразованию и тромбэмболии разных участков микроциркуляторного русла. За этим следует еще большее снижение микроциркуляции по капиллярам.

Это приводит к гипоксии клеток, с последующей их гибелью, что является основой снижения (вплоть до прекращения) функционирования тканей и органов. Момент гибели 30-40% клеток органа или ткани является границей обратимости шока.

Если в этот момент ни какой медпомощи не будет оказано, то патологический процесс становиться полностью необратимым и всегда приводит к летальному финалу.

Лечение патологического состояния

Пациента в шоковом состоянии или при риске его возникновения в обязательном порядке госпитализируют. В стационаре врач проводит тщательный осмотр и составляет план лечения. Лечение патологического состояния в стационаре заключается в следующих мероприятиях:

  • Устранении причины возникновения шокового состояния. То есть устранение кровотечения, иммобилизация конечностей и сопоставление костных отломков при переломах, вправление вывихов и так далее;
  • Адекватное обезболивание. Вправление костных отломков и вывихов проводится под местной или общей анестезией. Прием анальгетиков проводится по многим показаниям (травмы, ожоги, послеоперационный период и другие);
  • Инфузионная терапия по показаниям (сильная боль, массивная кровопотеря, обезвоживание, ожоги);
  • Иммуностимуляторы;
  • Гормональная терапия по показаниям;
  • Антибактериальная терапия необходимо при открытых ранах, ожогах и размозжении тканей;
  • Реанимационные мероприятия при необходимости;
  • Симптоматическое лечение, направленное на устранение проблем сердечно-легочной, мочевыделительной, центральной нервной и других систем.

Первая помощь при черепно-мозговой травме

Не только выздоровление, но и жизнь во многом зависит от качества оказания первой помощи и быстрой доставки потерпевшего в лечебное учреждение. В связи с этим любой человек, оказывающий помощь, первым делом должен вызвать бригаду скорой помощи.

Алгоритм оказания первой помощи:

  • определить наличие сознания у пострадавшего (попытаться разбудить, оценить реакцию на болевую стимуляцию);
  • осмотр вида травмы (открытая или закрытая; наличие кровотечения, ликворреи, или вытекания спинно-мозговой жидкости);
  • определить характер дыхания и сердцебиения (тахипноэ или брадипноэ, наличие аспирации; брадикардия или тахикардия; наличие пульса на центральных и периферических артериях);
  • если при осмотре выявлена открытая черепно-мозговая травма, то необходимо наложить асептическую повязку. Если выступают костные обломки из раны или видно мозговую ткань, то повязка должна быть наложена по кругу в виде кольца;
  • если больной находится без сознания, то необходимо проверить проходимость дыхательных путей (удалить из носоглотки инородные тела – сгустки крови, обломки зубов; при отсутствии дыхания необходимо начать проведение искусственного дыхания изо рта ко рту);
  • если нет пульса на магистральных артериях, приступают к непрямому массажу сердца;
  • при наличии ликворреи носовые ходы и наружный слуховой проход тампонируют марлевыми турундами;
  • если потерпевший без сознания, то его укладывают на бок для предупреждения аспирации и асфиксии. Если есть подозрение на перелом позвоночника и больной в сознании, то его укладывают на спину, фиксируя шейный отдел позвоночника;
  • к месту травмы приложить холод;
  • дождаться приезда бригады скорой помощи. Если такого больного приходится транспортировать попутным транспортом, то в дороге контролируют дыхание и пульс каждые 10 минут, поддерживают проходимость дыхательных путей.

Категорически нельзя выполнять следующие манипуляции:

  • нельзя больному находиться в сидячем положении, даже если он настойчиво утверждает, что с ним все в порядке. Больные в состоянии шока не критичны к своему состоянию, адекватно не оценивают обстановку, могут быть дезориентированы;
  • без лишней надобности менять местоположение пострадавшего, так как такое перемещение может резко ухудшить состояние;
  • если из раны выступают обломки кости или инородные тела – не надо пытаться их извлечь, так как это может привести к массивному кровотечению. Надо аккуратно наложить асептическую повязку в виде кольца;
  • не оставлять больного без присмотра, так как его состояние может кардинально измениться в худшую сторону;
  • самостоятельно не вводить наркотические анальгетики с целью обезболивания.

В заключение хотелось бы отметить, что абсолютное бездействие и неоказание элементарной первой помощи приводит к летальному исходу в 70% случаев! Незнание основ первой медицинской помощи и бездействие при происшествии не снимает ответственности, к тому же уголовно наказуемо (статья 124, 125  Уголовного кодекса РФ).

Министерство здравоохранения Украины, обучающий видеоролик на тему «Экстренная медицинская помощь при черепно-мозговой травме»:

Травматический шок при ушибах травмах

В связи с высоким ритмом жизни, работой с техникой, вождением транспорта, постоянной миграцией и активными путешествиями людей увеличивается риск травм, в том числе и тяжелых. При тяжелых повреждениях и политравме у пострадавших развивается травматическая болезнь — это совокупность изменений и реакций, которые возникают в организме с момента травмы и до ее исхода.

Травматическая болезнь протекает в несколько периодов. Первым из них является травматический шок (код по МКБ-10 T79.4).

Это тяжёлое, критическое состояние, характеризующееся выраженными нарушениями жизненно важных функций, прежде всего кровообращения — развивается критическое снижение кровотока в тканях.

Также нарушается легочный и тканевой газообмен, метаболизм в тканях, нарастает эндотоксикоз (отравление организма продуктами распада тканей).

Нарушения гемодинамики возникают в связи с развившейся на фоне кровопотери гиповолемии (уменьшение объема циркулирующей крови). У больных с тяжелой формой шока уменьшается объем жидкой части крови также за счет перехода ее в ткани (интерстициальные отеки).

В связи с чем резко сгущается кровь, снижается давление, и в этих условиях почти в два раза уменьшается функция сердца, как насоса (синдром малого выброса). Таким образом, при шоке на первое место выступает синдром гипоциркуляции с нарушением перфузии тканей в ответ на механическое повреждение.

Разновидностью травматического шока является ожоговый шок. Они имеют много общего в патогенезе и основных подходах к лечению.

За периодом острого шока следует период полиорганной недостаточности длительностью 3-7 суток. Затем следует период инфекционных осложнений (до 1 месяца) и период замедленной реконвалесценции.

Читайте также:  Синдром нарушения чувствительности конечностей

Таким образом, нарушения важных функций организма, вызванные травмой, имеют длительный характер.

Если при шоке все мероприятия направлены на спасение жизни (устраняют причины шока, проводят коррекцию кровообращения и дыхания), то в дальнейшем травматическая болезнь требует длительного лечения до исхода.

Процессы, происходящие в поздние периоды, связаны с начальными часами болезни. Актуальность проблемы состоит в том, что шоковое состояние представляет не только угрозу для жизни при неправильно и несвоевременно оказанной помощи, но также имеет неблагоприятные последствия, касающиеся физического и психического здоровья человека.

Патогенез

Патогенез травматического шока можно представить следующим образом: дефицит циркулирующей крови и плазмы за счет кровопотери и выхода жидкой части крови в ткани, что приводит к уменьшению венозного возврата и снижению ударного объёма сердца с развитием изменений в жизненно важных органах и с нарушением их функции.

Пусковой механизм любого шока — несоответствие объёма циркулирующей крови объему сосудистого русла. В результате этого снижается давление, на что реагируют барорецепторы сосудистой стенки. Импульсы от них поступают в головной мозг и активируется симпатоадреналовая система: из синапсов высвобождаются адреналин и норадреналин и накапливаются в них.

Катехоламины, воздействуя на сердце и сосуды вызывают учащение и усиление сердечных сокращений, спазм сосудов (кожи, почек, ЖКТ). Происходит централизация кровообращения. Катехоламины не воздействуют на сосуды головного мозга. Этим механизмом давление поддерживается на достаточном уровне до тех пор, пока не исчерпывается запас катехоламинов.

Эти явления соответствуют эректильной фазе шока.

Когда запасы катехоламинов исчерпаны, развивается вторая фаза шока (торпидная). Все спазмированные сосуды теряют тонус (расширяются) и снижается минутный объем сердца.

В поврежденных тканях к этому времени накопились неокисленные продукты, которые поступают в кровеносное русло, что ухудшает ситуацию.

В результате разнообразных влияний и патологических реакций быстро развивается полиорганная недостаточность.

Воронка травмы и воронка исцеления

Воронка травмы – это метафора защитного состояния травмированного человека, когда он сталкивается с любой угрожающей для него ситуацией. Травматическая воронка – это водоворот, который поглощает нереализованную энергию борьбы-бегства. Когда человек пребывает в воронке травмы, он испытывает страх, головокружение, подавленность, сжатие, упадок сил, холод, тяжесть, скованность, при этом стремится к самоподавлению, самоограничению и саморазрушению. Состояние воронки травмы со временем начинает возникать в ситуациях, которые объективно не угрожают жизни человека, поэтому часто для окружающих поведение человека в воронке травмы непонятно и ничем не объяснимо, также впрочем, как и для него самого. Поскольку во время травматических событий действуют инстинктивные механизмы, сознательный контроль — наше обычное «Я» частично или полностью отсутствует. Мы теряем контроль над ситуацией и над своими реакциями (многие люди вообще не могут вспомнить, что именно происходило в момент шоковой травмы). Такой повторяющийся опыт «потери себя» порождает чувство беспомощности, неуверенности в себе, человек ощущает себя жертвой, испытывает огромный страх, вину, стыд и ненависть к себе.

Тем не менее, работая со своими телесными ощущениями, мы можем избежать попадания в воронку травмы с помощью сознательного привлечения воронки исцеления, когда мы намеренно переключаем наше внимание, ищем в своем телесном опыте противоположные ощущения — потягивания, чувство тепла, ощущение волн энергии, расслабление, спокойствие, ощущение легкости, чувство настоящего времени и др.

Только находясь в ресурсном безопасном состоянии воронки исцеления можно постепенно разрядить замороженную энергию воронки травмы.

Лечение

При подозрении на спинальную травму, в первую очередь, проводят иммобилизацию. При обнаружении травмированного в бессознательном состоянии, на местах аварий или после избиения также обязательно обездвиживают позвоночную область до проведения обследования и исключения спинальных ранений.

Существуют ситуации, в которых показано срочное хирургическое вмешательство:

  • постоянное нарастание невралгических признаков, в случае если ранение не сопровождается спинальным шоком;
  • блокировка каналов, по которым движется цереброспинальная жидкость;
  • при нарушениях позвоночного канала сдавливающими объектами;
  • кровоизлияние в спинной мозг, отягощенное блокадой циркуляции цереброспинальной жидкости;
  • диагностировано сдавление магистрального сосуда спинного мозга;
  • нарушения двигательных сегментов позвоночника с нестабильным характером, представляющие опасность повторного или периодического сжатия спинного мозга.

Операции противопоказаны в следующих случаях:

  • шоковое состояние с нестабильной динамикой (геморрагическое или травматическое);
  • ранения с сопутствующим нарушением внутренних органов;
  • черепно-мозговые травмы высокой степени тяжести, подозрения на внутричерепную гематому;
  • сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией.

Хирургическое вмешательство при сдавлении спинного мозга проводят в срочном порядке. В течение 8 часов после ранения происходят необратимые физиологические трансформации. Поэтому пациент сразу попадает в реанимацию или палату интенсивной терапии, где быстро устраняют все противопоказания к оперативному вмешательству.

Реабилитационный период после спинномозговой травмы длителен. Пострадавший переходит под контроль медиков неврологов, вертебрологов и реабилитологов. Считается, что комбинация лечебной физкультуры и процедур физиотерапии наиболее эффективна в период восстановления.

Читайте также:  Нервные болезни - Рефлекторная симпатическая дистрофия

Классификация

В зависимости от развития и причины возникновения, используется следующая классификация травматического шока:

  • хирургический;
  • шок посредством раздробления;
  • возникший из-за воздействия ударной волны;
  • шок при наложении жгута;
  • эндотоксичный шок.

Часто в медицине пользуются классификацией Кулагина, исходя из которой, болевой шок имеет такие типы:

  • Раневой шок — развивается из-за силового воздействия, ставшего причиной образования травмы. Исходя из места возникновения повреждения, он может быть: висцеральным, пульмональным, церебральным, при переломах конечностей, при множественных переломах и сдавливании мягких тканей.
  • Операционный болевой — возникает при оперативном лечении повреждений.
  • Геморрагический болевой — может возникнуть при обильных внутренних или наружных кровопотерях.
  • Смешанный болевой шок.

Также в зависимости от травматических факторов, болевой шок имеет две фазы развития:

  1. Эректильная — в этот период организм пострадавшего человека пытается компенсировать образовавшееся нарушение;
  2. Торпидная — на этой фазе компенсационные возможности организма истощаются.

В свою очередь торпидная фаза имеет четыре степени тяжести болевого шока:

  1. Первая (легкая) степень — у пострадавшего наблюдается слабость, бледность кожи, незначительная заторможенность. Сознание человека остается ясным, при этом немного снижены рефлексы и образуется одышка. Пульс в районе ста ударов в минуту.
  2. Вторая (средняя) степень — пациент очень бледный, можно наблюдать заметную заторможенность. Пульс в таком состоянии варьируется в пределах ста сорока ударов в минуту.
  3. Третья (тяжелая) степень — в таком состоянии пострадавший не теряет сознание, но уже не воспринимает происходящее вокруг. Кожа становится серого цвета, а кончики пальцев, нос и губы обретают синюшный окрас. Пульс в таком состоянии достигает ста шестидесяти ударов в минуту.
  4. Четвертая степень (агония) — это очень серьезное состояние, при котором сложно определить пульс, а сознание пострадавшего отсутствует.

Оказание неотложной помощи при гиповолемическом шоке

Причинойразвития гиповолемического шока служитпрофузная диарея и неукротимая рвота,приводящие к потере тка­невой жидкости,нарушению перфузии тканей, гипоксии,мета­болическому ацидозу. Неотложнаямедицинская помощь при гиповолемическомшоке заключается в первичной регидратациив объеме, соответ­ствующем расчетномуобезвоживанию.

Убольных с гиповолемическим шоком первойстепени мож­но ограничиться оральнойрегидратацией; при более тяжелом шокеи сохраненном сознании, при способностипринимать жидкость внутрь начинают сэнтеральной регидратации, а затемпереходят на внутривенное введениежидкости.

Энтеральнойрегидратации должно предшествоватьпромы­вание желудка 2% раствором натриягидрокарбоната. Промыва­ние желудкабезусловно показано при пищевойтоксикоинфекции и достоверном исключенииинфаркта миокарда или острых хирургическихзаболеваний органов брюшной полости.

Приоральной регидратации используютмедленное питье не­большими глотками1 л теплой (38-40° С) воды с 20 г глюкозы, 3,5г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната,1,5 калия хлори­да. Глюкоза может бытьзаменена пищевым сахаром, натрия хлорид— пищевой солью, натрия бикарбонат —питьевой со­дой. Для пероральнойрегидратации можно использоватьинфузионные полиионные растворы сдобавлением 40% глюкозы.

Дляинфузионной регидратации используютсяполиионные растворы с добавлением 20-40мл 40% раствора глюкозы в объ­емевозмещения расчетной потери жидкостисо скоростью 100-120 мл/мин. После нормализациипульса и стабилизации АД, скоростьвнутривенного введения жидкости снижают.

Прессорныеамины и сердечно-сосудистые средствапроти­вопоказаны. Антибиотики неназначают.

Регидратацияпри гиповолемическом шоке, осложнившемпищевую токсикоинфекцию на фонеалкогольно-абстинентного синдромаалкогольного делирия и судорог, проводитсяв том же объеме, но обязательно дополняетсявнутривенным введени­ем 4-6 мл 0,5%раствора седуксена или 20-30 мл 20% растворанатрия оксибутирата и 4-6 мл 1% фуросемидавну­тривенно.

Основныеопасности и осложнения.

Несвоевременнаядиагностика дегидратационного синдромаи ошибочная трактовка судорог притяжелом гиповолемиче­ском шоке.

Оказание неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке

Причинамиразвития инфекционно-токсического шокамогут служить, в первую очередь,менингококковая, грибковая и ки­шечнаяинфекции, а также другие острые инфекциипри небла­гоприятном течениизаболеваний. В своем развитииинфекци­онно-токсический шокпоследовательно проходит 3 стадии —компенсации (шок 1 степени), субкомпенсации(шок 2 степени), декомпенсации (шок 3степени).

Лечение.

1.У взрослых компенсированныйинфекционно-токсическийшокинфузионной терапии не требует, и придоставке в стацио­нар лечениеограничивается применением жаропонижающихсредств, анальгин 50% – 2 мл и димедрол 1%- 2 мл внутримы­шечно; при возбуждениии судорогах седуксен 0,5% – 2-4 мл внутримышечно(внутривенно) и магния сульфат 25% – 10 мл(15 мл) внутримышечно.

субкомпенсированном шокевнутривенно капельно вво­дят 400 млполиглюкина (реополиглюкина) иглюкокортикоидные гормоны (преднизолон90-120 мг, или равнодействующие дозы другихпрепаратов – дексаметазона метилпреднизолонаи т. д.).

декомпенсированномшокеполиглюкин вводят струйно с последующимпереходом на капельную инфузию, а приотсут­ствии эффекта назначают 200 мгдопамина на 200 мл 5% рас­твора глюкозывнутривенно капельно.

и судорогикупируются внутривенным введени­ем2-4 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена)или 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата.

установленном диагнозе менингитавводят левомецитин сукцинат натрия вдозе 25 мг/кг, и 2-4 мл 1% раствора фуросемида(лазикса).

шок при гриппетребует дополни­тельного введения5,0 мл противогриппозного (донорского,противокоревого) гамма-глобулинавнутримышечно, а также 5-10 мл 5% растворааскорбиновой кислоты и 10 мл 10% раствораглюконата кальция внутривенно.

Основныеопасности и осложнения:

Несвоевременная диагностикаинфекционно-токсического шока врезультате ошибочной трактовки снижениятемпературы тела до субнормальных инормальных цифр и прекращенияпси­хомоторного возбуждения, какпоказателей улучшения состоя­ниябольного.

Ошибочный диагноз гриппа убольного менинги­том, и ангины убольного дифтерией.

Ошибочная констатациясудорожного синдрома, не связанного синфекционно­-токсическим шоком иотказ от проведения инфузионной тера­пиина догоспитальном этапе при доставкебольного в стацио­нар под прикрытиемтолько противосудорожной терапии.